Les audioprothésistes font-ils preuve d’une vraie neutralité face aux consommateurs ?

Le marché de la prothèse auditive est un marché monopolistique où seuls les audioprothésistes ont le droit de vendre des appareils auditifs réglés sur-mesure à la perte auditive du « déficient de l’ouïe » appareillé. Ce marché est caractérisé par des liens d’intérêts, puissants et opaques, entre, d’une part, les audioprothésistes et les médecins ORL et, d’autre part, les audioprothésistes et les fabricants de prothèses auditives. La nature même de ces liens, sur un marché de plusieurs milliards d’euros, nous amènent à poser une question simple : quel est le degré de loyauté des médecins ORL et des audioprothésistes face aux consommateurs ? 

Le métier d’audioprothésiste

Le code de la Santé publique définit, dans l’article L. 510-1. la profession d’audioprothésiste : « est considérée comme exerçant la profession d’audioprothésiste, toute personne qui procède à l’appareillage des déficients de l’ouïe. Cet appareillage comprend le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillé. La délivrance de chaque appareil de prothèse auditive est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d’un appareil, après examen otologique et audiométrique tonal et vocal. »

Dans les faits, l’audioprothésiste :

• Intervient après le médecin ORL, qui procède à des tests audiométriques et prescrit l’appareillage auditif, unilatéral ou bilatéral ;
• Propose à la vente des produits conçus par les fabricants de prothèses auditives.

Situés au juste milieu entre, d’une part les prescripteurs et d’autre part, les fabricants, on comprend aisément que les audioprothésistes se doivent d’entretenir des relations de bon voisinage avec ces entités fondamentales au bon déroulement de leurs activités. Une étude récente[1] met en évidence les liens d’intérêts entre audioprothésistes, ORL et fabricants de prothèses auditives. La force de ses liens tend à faire douter d’une certaine loyauté face aux consommateurs.

ORL, audioprothésistes et fabricants : des liens financiers opaques

• Le serment d’Hippocrate

Traditionnellement prêté en Occident, par les médecins, avant qu’ils ne commencent à exercer, le serment d’Hippocrate est considéré comme le texte fondateur de la déontologie médicale.

« Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services  qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. »

Ce serment, qui dispose d’une très forte valeur symbolique, n’a toutefois aucune valeur juridique : les médecins sont soumis au code de déontologie, inscrit dans le Code de santé publique et qui a force de loi. Ils sont, bien sûr, également soumis aux lois des pays dans lesquels ils exercent. Il nous semblait, cependant, important d’en rappeler le contenu avant d’aller plus loin dans le sujet de cette partie, qui pose une question simple : le patient peut-il réellement se fier à son médecin ORL lorsque celui-ci lui recommande un audioprothésiste ? Les médecins ORL ont-il su « préserver l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de leur mission » afin de ne pas « tromper la confiance de leurs patients » lorsqu’il s’agit de les appareiller ? Quelle est l’indépendance réelle des médecins ORL[2] par rapport aux audioprothésistes ?

• Le secteur de l’aide auditive représente 61% des avantages perçus par les ORL

La visite chez l’ORL est un préalable nécessaire à l’appareillage auditif. En effet, seuls les ORL sont habilités à réaliser des tests auditifs et prescrire un appareillage. Cette prescription, nous l’avons vu, permet une prise en charge par la Sécurité Sociale (120€ par oreille) et les complémentaires santé (de 80€ à 350€ par oreille et par année).

Lorsque l’indication d’appareillage auditif est posée, 59% des consommateurs se font conseiller un audioprothésiste par leur médecin ORL[3]. L’ORL a donc un rôle fondamental de prescripteur, puisqu’il dispose de la confiance de ses patients et l’on comprend ainsi tout l’intérêt que pourrait avoir les audioprothésistes à entretenir d’excellents rapports avec eux. La qualité de ces rapports passe par des avantages matériels qui prennent 2 formes :

• Les avantages en nature

Il s’agit notamment de repas, d’hébergement, de voyages pour assister à des congrès ou des colloques, de cadeaux offerts par les audioprothésistes et les fabricants d’aides auditives aux médecins ORL. Cette pratique, légale, est-elle morale si elle ne garantit pas l’indépendance du médecin dans son conseil auprès du patient ? Le montant de ces avantages en nature est connu et accessible par tout un chacun sur www.transparence.sante.gouv.fr.

Pour l’année 2014, l’étude UFC – Que Choisir estime le montant de ces avantages en nature à 2,4 millions d’euros dont 1 465 000€ viennent des audioprothésistes (pour 40%) et des fabricants de prothèses auditives (pour 21%). Le secteur de l’aide auditive représente donc 61% des avantages en nature perçus par les médecins ORL.

• Les conventions entre médecins et entreprises ou organisations

Par le décret de Mai 2013, ces montants demeurent secrets. Ils sont pourtant supérieurs à ceux des avantages en nature, puisqu’il s’agit souvent de participation à des congrès, symposium ou séminaire, dans des pays lointains (Shanghai, Copenhague, Danemark, Inde, Viêt-Nam, Afrique du Sud) avec un séjour d’une semaine incluant un programme de visites pour la personne accompagnatrice. Ces voyages sont pris en charge par les distributeurs de prothèses auditives, partiellement ou en totalité. Pour l’année 2014, l’étude UFC – Que Choisir estime à 3 272 le nombre de ces conventions.

• Fabricants de prothèses auditives et ORL

Sur 2014[4], le montant total des avantages versés par les fabricants d’audioprothèses aux médecins ORL est de 496 000€. Trois fabricants prédominent :

1. Cochlear : 135 000€ annuel,
2. Vibrant Med-El : 120 000€ annuel,
3. Neurelec : 83 000€ annuel.

Le montant annuel moyen des avantages versés par les fabricants à l’ORL concerné est de 1 155€. Trois fabricants prédominent :

1. Vibrant Med-El : 1 650€ par ORL concerné,
2. Advanced Bionics (Sonova) : 1 444€ par ORL concerné,
3. Starkey : 1 371€ par ORL concerné.

• Distributeurs de prothèses auditives et ORL

Sur 2014, le montant total des avantages versés par les distributeurs d’audioprothèses aux médecins ORL est de 969 000€.

Amplifon, l’un des leaders du marché, finance 86% de ce montant total : 831 000€. Dans ce budget, l’enseigne a alloué 53 000€ en subventions à des associations de professionnels de santé : ainsi, l’Amicale des ORL des Yvelines a perçu 7 000€ de subventions de la part d’Amplifon en 2014.

L’autre leader sur le marché, Audika, est très peu présent dans les avantages en nature mais se montre plus généreux sur les conventions, avec 52 invitations sur 2014.

• Des liens financiers dès les études de médecine

Sur 2014 toujours, 220 000€ ont été versés, en avantages en nature, aux étudiants en médecine, dont :

• 140 000€ de la part des fabricants, pour un montant moyen de 137€ par étudiant,
• 80 000€ de la part des audioprothésistes, pour un montant moyen de 389€ par étudiant.

Tous les ORL n’acceptent pas ces avantages. Certains, cependant, les cumulent. Sur la base des données transparence.sante.gouv.fr, l’étude met ainsi en lumière 3 cas parlants pour l’année 2014 :

• Un ORL qui a cumulé 63 liens d’intérêts différents et 7 conventions (Turquie, Etats-Unis, Allemagne) pour un montant total de 39 679€ d’avantages divers,
• Un autre, qui a perçu 5 760€ d’avantages dont 95% par Amplifon,
• Une pluralité d’autres qui ont cumulé avantages et conventions pour des montants variant entre 10 000€ et 20 000€.

Il est évident que fabricants d’audioprothèses et distributeurs de prothèses auditives ne financent pas cela sans espoir de retour.

Fabricants de prothèses auditives et audioprothésistes : intégration verticale et dépendance économique

Aux liens financiers existants entre ORL, audioprothésistes et fabricants d’audioprothèses s’ajoutent des liens économiques entre les fabricants et les distributeurs de prothèses auditives, liés à une intégration verticale du marché de la prothèse auditive.

• Intégration verticale 

L’intégration verticale est une stratégie qui consiste, pour une entreprise, à intégrer et contrôler – c’est à dire à regrouper sous une seule et même autorité – des entreprises qui se situent à différentes étapes de sa chaine de valeur, soit en amont (fournisseur ou fabricant du produit), soit en aval (distributeur du produit). Sur le marché de la prothèse auditive, on assiste à une accélération de ce phénomène : les fabricants prennent le contrôle d’une partie des audioprothésistes (distributeurs). En France, plus d’un magasin de prothèses auditives sur 5 (22%) est détenu par un fabricant de prothèses auditives.

Depuis 2008, Audition Santé est propriété de Sonova, groupe suisse qui distribue des prothèses auditives sous les marques Phonak, Unitron et Hansaton. En 2016, Sonova renforce son réseau de distribution en rachetant également l’enseigne Audio Nova.

Audika, Audilab et Auditis sont, eux, propriété de William Demant qui distribue des prothèses auditives sous les marques Oticon, Bernafon, Sonic, Phonic ear, Frontrow.

Quelles formes prennent cette intégration verticale sur le marché de l’audioprothèse ? La dépendance entre distributeurs de prothèses auditives et fabricants peut prendre plusieurs formes. Ainsi, le fabricant peut prendre une participation, totale ou partielle dans le capital du distributeur et / ou jouer un rôle de banque auprès de ce dernier, avec des conditions avantageuses de financement de l’activité. Tout cela avec, bien sûr, avec, pour le fabricant, l’objectif d’une rentabilité accrue, notamment par la parfaite maîtrise du réseau de distribution qui permet une baisse des coûts de production, du fait d’un volume de plus en plus important à mesure que le réseau de distributeurs se développe et que la vente des produits du fabricant est garantie. « Dans certains cas, nous accompagnons les clients dans leur développement. C’est à dire que nous leur prêtons des fonds pour ouvrir ou racheter des centres. En contrepartie de ce financement, le client favorisera les marques du groupe William Demant » Jens Kofoed

• Un manque de neutralité vis à vis du consommateur

Pour les audioprothésistes, ce manque d’indépendance, de transparence et de neutralité face au consommateur est inacceptable. Le client disposera-t-il d’un appareil qui convient vraiment à sa perte auditive ? Bénéficiera-t-il des conseils les plus justes ?

« Les consommateurs se trouvent donc dans une situation où ils ne sont pas capables de démêler, dans l’argumentaire et les conseils de l’audioprothésiste, ce qui relève de leur intérêt médical et ce qui relève des consignes de l’éventuel propriétaire ou financeur de leur magasin. »[5]

Un autre point semble important : l’intégration verticale constitue un frein potentiel à la diffusion d’une innovation. En effet, si, demain, un fabricant venait à proposer une innovation qui conviendrait à la majorité des consommateurs, il est probable que cette innovation ait de grande difficulté à se diffuser dans les différents centres de prothèses auditives, comme le souligne l’UNSAF : « les audioprothésistes exerçant dans des centres détenus par un fabricant pourront-ils continuer de faire appel à d’autres fabricants et ce, dans les mêmes proportions ? »

 

Sources :

[1] UFC – Que Choisir : « Audioprothèses : un marché verrouillé au détriment des malentendants » – Septembre 2015.

[2] Tous les médecins ORL n’acceptent pas d’avantages des audioprothésistes, des fabricants de prothèses auditives ou des laboratoires.

[3] Enquête menée par UFC – Que Choisir, par questionnaire internet, auprès des abonnés à la lettre d’information UFC – Que Choisir, soit 2 721 consommateurs, en Juin 2015.

[4] UFC – Que Choisir à partir des données transparence.sante.gouv.fr

[5] UFC – Que Choisir, Septembre 2015