l'otite sero-muqueuse-chez l'enfant, surdité de transmission, congénitales et acquises
Otite chronique chez l’enfant : l’otite séromuqueuse
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Les surdités de transmission sont les causes majoritaires de surdité légère et moyenne chez l’enfant. Leur prévalence exacte est mal connue sur le territoire français. L’otite séromuqueuse (OSM), à elle seule, atteint plus de 10% des enfants dans certaines tranches d’âge et l’ont doit toujours garder à l’esprit, au vu de cette très forte prévalence, la possibilité d’une association fortuite avec une autre cause de surdité, qu’elle soit perceptive ou transmissionnelle malformative.

L’évolution à bas bruit de l’otite séromuqueuse et/ou de ses complications fait souvent révéler ces pathologies par la déficience auditive, de façon tardive dans les formes unilatérales. En présence d’une otite chronique avec surdité trop importante pour la pathologie observée ou surdité persistante après traitement d’une otite séromuqueuse ou encore devant une surdité de transmission à tympan normal, la tomodensitométrie des rochers, en coupes axiales et coronales millimétriques sans injection, est l’examen clé pour orienter le diagnostic.

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Prévalence et étiopathogénie

L’otite séreuse ou séromuqueuse est définie par l’existence d’un épanchement rétro tympanique, avec une membrane tympanique normale, sans signes d’inflammation aiguë. Il s’agit d’une otite chronique caractérisée par l’inflammation et la métaplasie de l’épithélium d’oreille moyenne.

C’est une pathologie pédiatrique très fréquente, qui touche 12 à 14% des enfants âgés de 2 à 5 ans et guérit spontanément dans la majorité des cas (80 à 90% des cas). Une faible proportion de ces enfants développeront des complications séquellaires ou évolutives de l’otite séromuqueuse : perforation tympanique, atélectasie tympanique, poche de rétraction ou cholestéatome, tympanosclérose, otite fibro-adhésive. Deux facteurs principaux sont impliqués :

  • Le dysfonctionnement tubaire,
  • L’inflammation post infectieuse de l’oreille moyenne.

L'otite sero muqueuse chez l'enfant, inflammation de l'oreille moyenne

  • Le dysfonctionnement tubaire

La trompe d’Eustache, en faisant communiquer l’oreille moyenne et le cavum, a une fonction équipressive et une fonction de drainage. Elle s’ouvre activement lors de la déglutition, de la toux, du mouchage par contraction du muscle tenseur du voile. Il peut y avoir un défaut d’insertion de ces muscles (patients porteurs d’une fente vélo palatine), une diminution du calibre de la lumière de la trompe par épaississement inflammatoire de son revêtement muqueux, modification du mucus, altération de la fonction mucociliaire.

Parmi les causes intrinsèques de dysfonction tubaire, on retrouve :

> Les fentes vélo palatines (FVP) et dysfonctions vélaires. De nombreuses études ont montré que l’otite séromuqueuse a une prévalence élevée chez l’enfant porteur de fente vélo palatine : 50 à 92% selon l’âge et l’auteur. La prévalence du cholestéatome sur ce terrain est de 7,1% alors qu’elle n’est que de 6 pour 100 000 dans la population générale.

> La trisomie 21 et les malformations cranio faciales. Dans la trisomie 21, l’otite séromuqueuse est particulièrement fréquente, persistante et sévère. Sa prévalence est estimée à 60% avant l’âge de 7 ans. Le diagnostic de l’otite séromuqueuse est rendu délicat par l’étroitesse des conduits auditifs externes. L’évaluation du retentissement auditif dû à l’épanchement est également difficile. En effet, plusieurs anomalies associées peuvent être sources d’hypoacousie en cas de trisomie 21 : les malformations ossiculaires sont fréquentes ; de plus, une surdité de perception est possible, associée ou non à une malformation de l’oreille interne. Ces multiples causes d’hypoacousie intriquées expliquent qu’après pose d’aérateurs trans-tympaniques, 40% des enfants trisomiques n’ont pas d’améliorations de l’hypoacousie persistante. Les complications de l’otite séromuqueuse sont particulièrement fréquentes. Dans la pratique clinique, les enfants trisomiques sont très souvent adressés à l’ORL au stade de cholestéatome avec otorrhée, probablement en raison des difficultés majeures de l’otoscopie, qui aurait révélé la poche de rétraction responsable à un stade débutant. Il faut insister sur la nécessité de proposer, pour ces enfants, si l’otoscopie est impossible ou au moindre doute, un examen d’oreille sous anesthésie, pour faire le diagnostic de l’otite séromuqueuse et de ses complications éventuelles et mettre en place si nécessaire des aérateurs trans-tympaniques. Diverses malformations cranio-faciales ou syndromes polymalformatifs exposent à une otite séromuqueuse prolongée et compliquée. On peut inclure dans ce groupe les mucopolysaccharidoses, dans lesquelles l’infiltration des tissus par les dépôts de mucopolysaccharides est source d’obstruction des voies respiratoires supérieures associée à un dysfonctionnement tubaire. Parmi les malformations cranio-faciales, les enfants atteints d’une craniosténose forment un groupe particulièrement à risque d’otite chronique et de déficience auditive. Dans le syndrome de Pfeiffer, la surdité de transmission ou mixte est quasi constante, par sténose du conduit auditif externe et/ou malformation de l’oreille moyenne et la moitié des enfants présentent une otite séromuqueuse. Une surdité de perception associée est possible mais peu fréquente. Dans le syndrome de Crouzon, l’otite séromuqueuse est présente dans une proportion similaire, les malformations du conduit auditif externe et de l’oreille moyenne semblent moins fréquentes. Enfin, le syndrome d’Apert semble associé à une otite séromuqueuse souvent compliquée précocement de perforation, atélectasie, cholestéatome.

otite seromuqueuse et trisomie 21 chez l'enfant

> Les retards psychomoteurs. Dans la pratique clinique quotidienne, nombre d’enfants présentant un retard psychomoteur, infirmes moteurs cérébraux ou patients atteints de pathologies neurologiques (en dehors des syndromes avec malformation cranio-faciale), sont adressés pour une otite chronique le plus souvent au stade de perforation avec otorrhée ou de cholestéatome. L’obstruction des voies respiratoires hautes par incompétence et hypotonie pharyngées, les difficultés de la surveillance otoscopique chez ces patients, peuvent expliquer la fréquence élevée des otites chroniques, mais peu de données existent dans la littérature au sein de cette population d’enfants.

> Les dyskinésies ciliaires congénitales. Il s’agit d’une maladie génétique autosomique récessive, qui se manifeste cliniquement par l’association de sinusite chronique et de bronchectasies, associées parfois à un situs inversus, constituant alors la triade classique du syndrome de Kartagener. En 1976, Afzelius et Pedersen ont montré l’immobilité des cils et l’absence des bras de dynéine dans les cils de la muqueuse respiratoire et les flagelles des spermatozoïdes chez les patients atteints de syndrome de Kartagener. Le concept de dyskinésie ciliaire primitive introduit par Eliasson inclut également des anomalies ultrastructurales des cils moins sévères associées au même tableur clinique. En 1978, Fisher a montré l’existence d’anomalies ciliaires identiques dans la muqueuse de l’oreille moyenne chez ces patients. D’après les quelques études sur la pathologie de l’oreille moyenne avant l’âge de 15 ans chez ces patients, une otite séromuqueuse chronique paraît quasi constante. Les perforations tympaniques semblent fréquentes, souvent compliquées d’otorrhées récidivantes et des cas de cholestéatome ont été rapportés, paraissant peu fréquents. Paradoxalement, la mucoviscidose n’est pas un facteur de risque d’otite séromuqueuse.

> Les déficits immunitaires acquis ou congénitaux. Les déficits immunitaires sont rares dans les populations d’enfants atteints d’otites moyennes aiguës récidivantes. Bien que les valeurs moyennes des IgG2 soient significativement plus basses chez les enfants sujets aux otites moyennes aiguës récidivantes, moins de 10% des enfats ont des dosages d’immunoglobulines pathologiques (IgA et sous classes d’IgG). Très peu d’études rapportent l’existence d’otites chroniques chez les enfants porteurs de déficits immunitaires. Les enfants séropositifs pour le virus HIV par transmission maternelle ont de otites moyennes aiguës récidivantes dans près d’un cas sur deux et 17% d’entre eux ont des complications d’otite chronique (perforation tympanique dans 5 à 6% des cas).

> Les modifications de la muqueuse tubaire. L’inflammation peut être engendrée par les rhino-pharyngites, la stase pharyngée, le reflux gastro œsophagien, la radiothérapie locorégionale ou par réaction allergique. Cette inflammation entraine une diminution voire une disparition du surfactant et retentit sur le système mucociliaire. L’allergie est évoquée surtout lorsque l’otite séromuqueuse survient après l’âge de 4 ans, associée à un tableau de rhinite chronique. Le diagnostic de certitude repose alors sur le bilan : RAST et tests cutanés. Les immunoglobulines E totales (IgE) et le Phadiatop ne sont que des éléments d’orientation. Selon l’étude de Alles (2001) qui a suivi une cohorte de 209 enfants pris en charge pour une otite séromuqueuse, la prévalence de la rhinite allergique était de 89% contre 20% dans la population générale du même âge. Selon de nombreux auteurs, le reflux gastro-œsophagien est plus impliqué dans la survenue d’otites moyennes aiguës que d’otites séromuqueuses, par le biais d’authentiques rhinopharyngites chroniques. L’inflammation produite par le reflux favoriserait la colonisation bactérienne. Taskers (2002) a montré que les concentrations de pepsine et de pepsinogène dans les prélèvements d’oreille moyenne en cas d’otite séromuqueuse étaient 1000 fois plus élevées que dans le sérum (en l’absence de synthèse locale de pepsine).

> Les causes extrinsèques. Elles correspondent essentiellement à l’hypertrophie des végétations adénoïdes et à l’obstruction nasale. Il peut aussi s’agir d’une obstruction par un syndrome tumoral locorégional (UCNT, lymphome, rhabdomyosarcome).

> Les facteurs de risque :

  • L’otite moyenne aiguë : le risque relatif d’otite séromuqueuse après une otite moyenne aiguë est 10 fois supérieur à J+30 mais s’estompe rapidement à 3 mois. Nous insistons sur l’intrication qui existe entre otite moyenne aiguë, otite séromuqueuse et poussée de surinfection d’une otite séromuqueuse chronique.
  • L’âge du premier épisode semble être un facteur pronostique de premier plan. Un enfant dont le premier épisode d’otite moyenne aiguë a lieu avant l’âge de 2 mois à six fois plus de risques de développer des infections à répétition de l’oreille qu’un enfant dont le premier épisode a lieu à 18 mois.
  • Le sexe : les garçons ont une incidence plus précoce des pathologies de l’oreille, mais il n’existe pas de différence significative entre les sexes en ce qui concerne l’otite séromuqueuse.
  • La saison : nette augmentation de l’otite séromuqueuse en automne et en hiver (avec une durée moyenne de l’épisode otitique trois fois plus longue qu’en saison chaude).
  • Le mode de garde en crèche est un facteur fréquemment associé. Il favorise les otites moyennes aiguës et les poussées de surinfection sur otite séromuqueuse.
  • Le tabagisme passif, responsable d’une altération de la fonction mucociliaire.
  • Le type d’alimentation : l’allaitement maternel serait protecteur.
  • La carence martiale et les déficits en immunoglobulines.
  • La pollution.
  • La prématurité et le petit poids de naissance.

Enfin, dans l’étude prospective de Rovers (1999) portant sur une cohorte initiale de 30 099 enfants nés entre 1996 et 1997, quatre facteurs ont été retrouvés comme étant liés à un risque d’otite séromuqueuse : le nombre d’infection des voies aériennes supérieur ou égale à 4, le mode de garde en collectivité, les antécédents familiaux d’otites, l’existence d’une fratrie plus âgée.

perte auditive et otite sero muqueuse chez l'enfant

  • Rôle de l’inflammation post infectieuse de l’oreille moyenne

L’analyse de l’épanchement révèle qu’il s’agit d’un exsudat inflammatoire avec des cellules épithéliales nécrosées, des leucocytes, des protéines sériques et du mucus. Cette inflammation est, en règle, d’origine infectieuse.

De nombreuses études ont un effet prouvé que l’otite moyenne aiguë augmentait significativement le risque de survenue d’otite séromuqueuse. Il a été également démontré que, dans 35% des cas, les cultures de liquide d’épanchement étaient positives. Enfin, Gok retrouve, dans 94% des cas, une PCR positive concernant l’ADN bactérien de Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae, Moraxella catarrhalis (alors que seulement 24,3% des cultures bactériologiques standards étaient positives).

Diagnostic

Perte de l'audition, otite sero muqueuse chez l'enfant

Les signes d’appel d’une otite séro-muqueuse sont l’hypoacousie, l’otalgie, les épisodes de surinfection.

L’hypoacousie est bilatérale, de 25dB à 30dB, pouvant être responsable d’un discret retard de langage avec des confusions phonétiques, d’un comportement anormal de l’enfant au bruit, d’un retard d’acquisition du vocabulaire. Il s’agit de la première cause de surdité chez l’enfant.

La douleur est de faible intensité, fugace, volontiers nocturne.

Les otites moyennes aiguës sont également un signe d’appel : il existe un risque 5 fois plus élevé d’otite moyenne aiguë en cas d’otite séromuqueuse. 84% des enfants porteurs d’une otite séromuqueuse ont au moins fait une otite moyenne aiguë récente. La présence d’un épanchement dans les suites d’une otite moyenne aiguë est banale et l’on ne peut parler d’otite séromuqueuse persistante qu’après un délai de 3 mois.

L’otoscopie retrouve un tympan dépoli, la présence de bulles rétro tympaniques, voire un début de rétraction tympanique, rarement un tympan bleuté par accumulation d’hémosidérine. L’examen à l’otoscope pneumatique révèle une hypo mobilité tympanique témoignant de l’épanchement. Le reste de l’examen recherche les facteurs favorisants de cette otite séromuqueuse, l’ancienneté, le retentissement (surdité, langage) et les traitements déjà entrepris.

Il est nécessaire de réaliser un examen ORL complet étudiant le cavum (apprécier le volume des végétations adénoïdes et éliminer une pathologie tumorale chez le plus grand enfant), les fosses nasales, le voile.

L’audiométrie est indispensable afin d’évaluer le retentissement auditif de l’otite séromuqueuse et de confirmer le diagnostic. L’audiométrie met en évidence une surdité de transmission de l’ordre de 25 à 30dB dans 90% des cas, sur les fréquences conversationnelles (500-1000-2000Hz), avec un Rinne plus important sur les fréquences graves. En cas de surdité plus importante, il faut rechercher une autre pathologie associée (surdité de perception, aplasie mineure).

L’impédancemétrie retrouve une courbe de type B le plus souvent et parfois une courbe de type C. Une courbe normale (de type A) pourrait être observée dans de rares cas. Le réflexe stapédien peut être diminué ou aboli par la présence de liquide dans la caisse.

tympanogramme, perte auditive, otite seromuqueuse chez l'enfant

Il n’y a pas de corrélation entre l’aspect du tympanogramme et l’importance de la surdité.

Histoire naturelle de l’otite séromuqueuse et de ses complications

L’otite séromuqueuse représente une étape d’un continuum pathologique allant de l’otite moyenne aiguë à l’épanchement subaigu d’oreille moyenne et à l’otite séromuqueuse chronique.

La durée moyenne d’un épanchement est de 2 à 4 mois. La guérison est spontanée dans 90 à 95% des cas. Au delà, on parle d’otite séromuqueuse persistante. Sa durée est alors variable avec l’âge de l’enfant. Ainsi, à 3 ans, l’otite séromuqueuse est plus fréquente mais aussi plus brève. A cet âge, 12% des otites séromuqueuses chroniques évoluent depuis plus de un an.

Seuls 10% des enfants vont présenter une évolution défavorable avec une otite fibroadhésive, une poche de rétraction, une tympanosclérose ou un cholestéatome.

En l’absence de traitement, les séquelles et les complications sont :

  • Les otites à répétition : cause et conséquence de l’otite séromuqueuse ;
  • L’atrophie tympanique : 10 à 20% des cas, elle correspond à la disparition de la couche fibreuse et donne un aspect de membrane pellucide ;
  • La rétraction tympanique : souvent associée à l’atrophie ;
  • La tympanosclérose : conséquence de la dégénérescence hyaline du tissu conjonctif de la membrane tympanique avec prolifération de collagène et calcification. Elle s’observe dans 30% des cas ;
  • L’otite chronique cholestéatomateuse : conséquence d’une poche de rétraction non contrôlée.

Prise en charge thérapeutique

  • Le traitement médical

En dehors de cas particuliers qui justifient d’emblée un geste chirurgical, le traitement médical doit être la première étape de la prise en charge.

• Antibiothérapie et otite séromuqueuse. L’efficacité d’un traitement antibiotique a été confirmée par de nombreuses études bactériologiques du liquide d’épanchement et l’évaluation de différents types de traitements antibiotiques (Amoxicilline / Amoxicilline + acide clavulanique / triméthoprine-sulfaméthoxazole / céfixime) contre placebo. Tous ont apporté une amélioration significative de l’otite séromuqueuse quelque soit leur durée de prescription. Il semble préférable de choisir des antibiotiques résistants aux béta-lactamases (Amoxicilline + acide clavulanique ou céfalosporines). L’efficacité serait meilleure pour les traitements prolongés (30 jours) mais une durée de 15 jours est généralement admise.

• Corticothérapie et otite séromuqueuse. La prescription d’une corticothérapie de courte durée (5 jours) en association au traitement antibiotique lors d’un épisode d’otite moyenne aiguë semble avoir une efficacité supérieure au traitement par antibiotique et anti-inflammatoires non stéroïdiens ou placebo. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens auraient même un rôle néfaste selon Abramovich, 1995. Différentes études ont ainsi montré une efficacité (à court terme) significativement plus importante de l’association corticoïdes-antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou avec placebo. L’efficacité à long terme de l’association corticoïdes-antibiotiques n’a pas été établie, notamment sur le niveau auditif.

• Traitements médicaux associés. Les traitements prescrits pour l’otite séromuqueuse tels que les mucolytiques, les vasoconstricteurs, les produits à base de soufre, les oligo-éléments, les immunostimulants, les immuno-régulateurs et les antihistaminiques n’ont actuellement pas fait la preuve de leur efficacité lors d’études randomisées.

• Auto insufflations tubaires. Elles favorisent la ventilation tubaire par la réalisation régulière de manœuvre de Valsalva.

• Crénothérapie. Pour les formes rebelles, multi récidivantes, elle permet la prise en charge globale de l’enfant et de sa pathologie. Elle associe éducation de l’enfant, hydrothérapie à base d’eaux sulfurées et méthodes mécaniques (insufflations tubaires). Certains centres sont spécialisés en ORL. La crénothérapie s’adresse à des enfants de plus de 5 à 6 ans présentant une otite séromuqueuse invalidante, notamment en cas d’association à des problèmes broncho-pulmonaires, rhinusinusiens et/ou allergiques. L’efficacité de la crénothérapie semble réelle mais transitoire.

• Education du mouchage et abandon du tic de reniflement. Le reniflement répété pérennise la dépression dans le cavum et l’oreille moyenne. Il favoriserait aussi le développement de poches de rétraction. L’enfant commence à se moucher à partir de l’âge de 2 à 3 ans.

  • Le traitement chirurgical

Il est envisageable après échec d’un traitement médical bien conduit. Cependant, il faut savoir temporiser quand il n’existe aucune obligation opératoire (trouble de langage, surdité de perception, etc.). Prescrire un nouveau traitement médical peut parfois permettre d’attendre une amélioration spontanée, avec le printemps et l’été.

• L’adénoïdectomie. Elle peut être proposée à partir de l’âge d’un an et consiste en l’exérèse du foyer infectieux et obstructif locorégional. Le rapport de l’ANDEM (1996) place l’adénoïdectomie comme un des moyens thérapeutiques disponibles pour le traitement de l’otite séromuqueuse. Cependant, son association à la pose d’aérateurs trans tympaniques paraît être une solution plus efficace après l’âge de 2 ou 3 ans, ce d’autant qu’existent des épisodes d’otites moyennes aiguës récidivantes associés à une obstruction rhinopharyngée chronique.

• Les aérateurs trans tympaniques. Ils sont indiqués le plus souvent à partir de 2 ans en cas d’otite séromuqueuse compliquée de surdité ou d’épisodes de surinfection récidivants malgré un traitement médical bien conduit ou l’adénoïdectomie. Des poses itératives d’aérateurs sont parfois nécessaires. L’adénoïdectomie est en général associée à la pose d’aérateurs chez l’enfant, lorsqu’elle n’a pas été pratiquée auparavant. Dans certaines situations, la pose d’aérateurs trans tympaniques peut se justifier sans attendre un traitement médical : surdité de perception préexistante, troubles du langage, facteurs de risques (Trisomie 21, FVP) ou poche de rétraction tympanique. Leur efficacité est jugée sur la disparition du liquide d’épanchement, l’amélioration de la surdité sur l’audiogramme postopératoire systématique et la diminution des épisodes de surinfection.

• La mastoïdectomie. Nous retenons comme indication (extrêmement rare) : la mastoïdite subaiguë associée à l’otite séromuqueuse résistante aux traitements parentéraux et l’otite séromuqueuse récidivante après la pose répétée d’aérateurs transtympanqiues. Cette intervention permet de nettoyer les lésions chroniques osthéitiques et muqueuses qui pérennisent l’otite séromuqueuse et empêchent sa guérison.

 

 

 

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