Les prothèses auditives par voie osseuse, ostéo-intégration

L’appareillage auditif en conduction osseuse était peu utilisé mais l’apparition de prothèse auditive à conduction osseuse directe, c’est à dire en stimulant directement l’os crânien pour la transmission de l’onde sonore vers la cochlée, a permis de réhabiliter des patients difficilement appareillables conventionnellement (vaste cavité d’évidemment, otorrhée, malformation).

L’apparition d’une nouvelle génération de prothèses auditives, les prothèses dites « implantables » ou réhabilitation prothétique chirurgicale. La première fut la BAHA basée sur les études du Professeur P. I. Branemark sur l’ostéo-intégration (c’est la biocompatibilité du titane au contact des tissus osseux).

La qualité du son, les performances des prothèses auditives, la sécurité et le recul du protocole chirurgical ont permis d’étendre les indications au delà des hypoacousies mixtes unilatérales.

On peut désormais envisager de restaurer une stéréo acousie, notamment chez des patients porteurs d’une cophose unilatérale.

L’audition par voie osseuse

Bien que peu connue et peu utilisée prothétiquement, l’audition par voie osseuse est une audition naturelle puisque la non reconnaissance de sa propre voix enregistrée est due au fait qu’un enregistrement ne comprend que les sons de la voie aérienne.

De plus, la stimulation osseuse directe, court-circuitant l’atténuation due à l’épaisseur cutanée, est plus performante permettant la mise en place d’un transducteur de petite taille, avec une large bande passante (500hz – 6500Hz) tout en conservant la linéarité des courbes de sortie.

Sur le plan physiologique, les paramètres physiques et quantitatifs ne sont plus du même ordre que ceux des prothèses auditives par voie aérienne, aussi ne faut-il pas être surpris que le gain d’une prothèse en voie aérienne, qui s’établit par le rapport GAIN = OUTPUT / INPUT = (PASCAL) / (PASCAL), s’évalue pour une prothèse par voie osseuse en M², car il s’agit dans ce cas d’une FORCE.

FORCE = OUTPUT / INPUT = (NEWTON) / (PASCAL) = M²

A ce jour, il n’existe pas de référence internationale standardisée sur le 0 audiométrique en conduction osseuse directe.

Sur le plan chirurgical

Les différentes équipes ont, pour la plupart, adopté la mise en place de l’implant en ambulatoire sous anesthésie locale (sauf chez l’enfant).

Afin de pratiquer la réduction des tissus sous cutanées qui est nécessaire à l’accolement de la peau directement sur l’os, certains ont proposé une incision radiaire de 1 centimètre en 4 quadrants permettant l’exérèse contrôlée des tissus jusqu’au périoste.

Les nouvelles indications

L’appareillage auditif, de tout temps, a été pénalisé par la société, les patients, voire les praticiens.

Aussi, l’appareillage bilatéral n’a-t-il pas été suffisamment pris en considération mais le souhait des patients pour un meilleur confort, l’expression de leurs revendications (gêne dans le bruit, difficulté auditive dans les réunions professionnelles, etc.) nous ont orienté vers ce handicap dû à la perte de la stéréophonie.

Déjà il y a plus de 10 ans, à l’Hôpital des Enfants Malades, nous avions appareillés bilatéralement avec la BAHA des patients porteurs de malformation auditive bilatérale et ils avaient pu apprécier l’apport de cette stéréo-acousie.

C’est le mérite de l’équipe du Professeur Vaneecloo, de Lille, d’avoir envisagé l’appareillage de patients ayant une cophose unilatérale et de l’avoir intitulé PSEUDO STEREOPHONIQUE. La prothèse auditive par voie osseuse permet ainsi le transfert trans-crânien des sons du côté cophosé vers le côté sain. Les contrôles et différents tests audiométriques, complexes et répétés, permettent d’envisager d’utiliser efficacement la BAHA dans cette indication puisqu’elle apporte aux patients une amélioration de l’intelligibilité, surtout dans le bruit, avec une meilleure localisation spatiale.

Cet appareillage chirurgical présente de nombreux avantages objectifs :

• Une technique chirurgicale somme toute assez simple et fiable, puisqu’ y a un recul de plus de 20 ans, avec 97% de succès (ostéo-intégration de l’implant) ;
• Une reconnaissance internationale agrée par la FDA : plus de 9 000 patients ont été appareillés dans plus d’une dizaine de pays dans le monde ;
• Il existe un développement constant du produit, le volume de la prothèse a été réduit récemment de 30% er devrait encore diminuer dans un avenir proche. La numérisation et un microphone directionnel sont envisagés dans les deux années à venir. Une prothèse totalement implantable est plus difficilement envisageable car il faudrait considérer l’implantabilité de tout le matériel électronique et de ses composants actifs d’une part et, d’autre part, reconsidérer le problème de l’alimentation ;
• Les indications audiométriques qui ont été assez rigoureuses ont permis d’appareiller des patients porteurs d’une hypoacousie de transmission de 45dB à 60dB avec satisfaction, avec des résultats plus performants que les vibrateurs par voie osseuse classique mais aussi que certaines prothèses par voie aérienne.

Avec une amélioration de l’intelligibilité de 5 à 15dB dans le bruit, il est remarquable de constater que le port de prothèse est prolongé plusieurs heures par jour, ce qui est le témoin de la satisfaction des patients et aussi de sa très bonne tolérance (pas de contact direct de la prothèse auditive, absence de feed back).

Notre connaissance sur la conduction osseuse est encore incomplète mais il est intéressant de remarquer que l’atténuation du son trans-crânien a rendu possible l’appareillage par voie osseuse unilatérale mais cette atténuation n’est pas suffisamment importante pour rendre inefficace un appareillage bilatéral. Ceci pose le problème de savoir comment les structures corticales peuvent intégrer les informations sonores bilatérales (directes et croisées) pour donner une orientation spatiale à partir de ces données complexes.

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Sources :

Article du Dr C. Hamann, publié dans Les monographies du CCA Groupe, n°33 , 2002 – Les surdités, de la prothèse à l’implant – A. Casenave ; M. Mondain ; B. Frachet ; C. Hamann ; O. Sterkers

Pr. P.I Branemark ; Pr. A. Tjelstrom ; P. Carlson ; B. Hakanson

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